岩手県立病院等医療事故の個別公表について

岩手県立病院等医療事故の公表について

令和8年4月27日

　岩手県医療局では、医療の透明性を高め、県民の信頼を得るとともに医療の安全管理に資することを目的として、岩手県立病院等医療事故公表基準に基づき、岩手県立病院等で発生した医療事故（医療過誤によるレベル4b以上の事案）の概要等と再発防止策を公表しています。
　今般、患者さん又はご家族から同意を得て個別に公表する事例は次のとおりです。

 

事例

令和6年8月、岩手県立中央病院

概要　

　術中に血管損傷をきたし止血処置を行い閉創したが、再度出血がみられた。その後、再手術となり別の血管損傷をきたした。

原因

・手術のリスク評価や合併症への備えが十分でなく、チーム内での共有や関連部署との連携が徹底されていなかった。

・長時間手術による疲労により、術者とスタッフ間の意思疎通が円滑に行われなかった。

・一般的な手術とは異なる患者個々のリスクについての説明が十分ではなかった。

再発防止策

・手術に伴うリスクを客観的に評価し、難易度・所要時間に応じて交代可能な人員体制を整備するとともに、関連部署との連携を強化する。

・患者個々の状態に応じた、複数の選択肢を示したうえで、検討に必要な時間を十分に確保する。