【岩手県】広域接種実施要領、別紙様式
更新履歴
- 令和6年4月1日 五種混合ワクチン、新型コロナウイルスワクチンの定期接種化に伴い、様式を改正しました。
- 令和2年7月1日 ロタウイルスワクチンの定期接種化に対応した改定実施要領関連情報を掲載しました。
(注) ロタウイルスワクチンは、令和2年10月1日から定期接種になります。対象は、令和2年8月1日以降に生まれた者です。 - 平成31年4月1日 B類疾病に対応した改定実施要領関連情報及び今般策定した予診票標準様式を掲載しました。
実施要領、別紙様式
A類・B類共通
- 【別紙様式3】委託契約書 （Word 43.2KB）
- 【別紙様式4-1】承諾書兼委任状（A類・B類） （Word 21.1KB）
- 【別紙様式4-2】協力医療機関等変更届 （Word 18.2KB）
- 【別紙様式4-3】辞退届 （Word 16.1KB）
- 【別紙様式7-1】接種料金表、別紙1・2（市町村用） （Word 38.4KB）
A類疾病
- 【別紙様式1】申請書 （Word 15.2KB）
- 【別紙様式2】A類パスポート（縦型）（見本） （PDF 167.1KB）
- 【別紙様式4-1の2】承諾書兼委任状（A類疾病） （Word 20.8KB）
- 【別紙様式10】A類請求書 （Word 18.9KB）
B類疾病
- 【別紙様式2の2・4】B類受診票・済証（見本） （PDF 267.7KB）
- 【別紙様式2の3】B類受診票（一覧型・見本） （PDF 307.0KB）
- 【別紙様式2の4】B類接種済証（5枚綴） （Word 46.4KB）
- 【別紙様式4-1の3】承諾書兼委任状（B類疾病） （Word 19.8KB）
- 【別紙様式10の2】B類請求書 （Word 17.1KB）
PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。
このページに関するお問い合わせ
保健福祉部 医療政策室 感染症担当
〒020-8570 岩手県盛岡市内丸10-1
電話番号：019-629-5417 ファクス番号：019-626-0837
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。